Гломусная опухоль среднего уха

Опухоли уха



Оториноларингология. под ред. профессора В.Р.Гофмана

Доброкачественные неврогенные опухоли уха

К доброкачественным неврогенным опухолям уха относятся гломусная опухоль и невринома слухового нерва.

Оглавление:

Гломусная опухоль (хемодектома, нехромафинная параганглиома среднего уха или гломерулоцитома) занимает по частоте первое место среди доброкачественных опухолей среднего уха. Она развивается из гломусов (клубочков), часто встречающихся образований по ходу барабанного нерва, ушной ветви блуждающего нерва, верхнего каменистого нерва, у находящихся в слизистой оболочке барабанной полости, адвентиции луковицы яремной вены. Гломусы величиной от 0,5 мм (чаще всего) до 2,5 мм имеют капсулу, состоят из многочисленных переплетенных капилляров и прекапилляров (артериовенозных анастомозов) и особых эпителиоидных или гломусных клеток. Иннервируются парасимпатическими нервами (языкоглоточным и блуждающим).

Гломусы среднего уха, из которых развиваются опухоли, являются нехромафинными, по-видимому, хемо- и барорецепторами. Опухоли не отличаются по своей структуре от обычных гломусов. Они бывают различной величины, очень васкуляризированы. Опухоль, исходящая из барабанной полости, постепенно выпячивает барабанную перепонку и прорастает в наружный слуховой проход. Она вызывает деструкцию в барабанной полости, ведущую к тугоухости и параличу лицевого нерва, может прорастать в яремную ямку, вызывая ее деструкцию и параличи IX , X и XI черепных нервов (синдром заднего отверстия Гарсена), иногда прорастает в полость черепа, заднюю черепную ямку с соответствующими симптомами. Опухоль растет медленно, но имеет инфильтративный характер, часто дает кровотечения. Малигнизация и метастазирование очень редки.



Клиника . Гломусная опухоль возникает в 5 раз чаще у женщин в возрастелет. Опухоль среднего уха (барабанной полости) проявляется пульсирующим ушным шумом, тугоухостью (чаще кондуктивной), красноватым новообразованием, просвечивающим через барабанную перепонку. Затем появляется гиперемия, выпячивание барабанной перепонки, сглаживание опознавательных пунктов, нарастание тугоухости вплоть до глухоты. Бывают боли в ухе. При прорыве в наружный слуховой проход опухоль имеет вид серого, серо-красного или темно-багрового полипа, кровоточащего при дотрагивании. Иногда появляется периферический паралич YII нерва, нарушение вкуса в передних двух третях языка. Распространяется чаще в сосцевидный отросток, пирамиду височной кости, полость черепа, яремную ямку с поражением IX — XII черепных нервов и редко — в лабиринт, слуховую трубу. При прорастании в полость черепа присоединяется гипертензионный синдром. Опухоль яремного гломуса (из луковицы яремной вены) чаще разрушает купол яремной вены и прорастает в барабанную полость, через яремное отверстие в заднюю черепную ямку, а иногда в просвет внутренней яремной вены. Поражаются IX — XII черепные нервы, а также V и VII . При распространении в барабанную полость отмечаются вышеописанные симптомы. Первыми симптомами опухоли пирамиды являются поражение V и VII нервов. Ушные симптомы (отоскопические, кохлео-вестибулярные) присоединяются позднее, как и симптомы поражения средней черепной ямки ( IX — XII черепных нервов) с повышением черепного давления.

Диагностика в ранней стадии затруднена. Обращается внимание на кондуктивную тугоухость и пульсирующий шум в ухе, изменение цвета барабанной перепонки, выпячивание ее. Ценные сведения получают при импедансной аудиометрии. Тимпанограмма типа В свидетельствует об отсутсвии подвижности барабанной перепонки. Давление в барабанной полости не определяется, вершина тимпанограммы низкая, а форма — плоская. Акустический рефлекс не регистрируется. Наблюдаются пульсовые колебания барабанной перепонки синхронно пульсу. До прорыва опухоли в слуховой проход большое значение имеют рентгенологические исследования височных костей по Шюллеру, Майеру, Стенверсу, Шоссе II , IV , томография в прямой и аксиальной проекциях. Показаны компъютерная или магнитно-резонансная томографии, ретроградная югулография. На снимках определяется деструкция кости и распространение опухоли. Диагностике способствует дигитальная субтракционная каротидная ангиография. Биопсия из-за кровотечения часто производится во время операции. Дифференциальный диагноз проводят с хроническим гнойным средним отитом, осложненным полипом, другими опухолями (особенно сосудистыми, злокачественными среднего уха и основания черепа, невриномой VIII нерва, аневризмой ветвей наружной сонной артерии и др.).

Лечение . При небольших опухолях барабанной полости производят тимпанотомию с удалением новообразования. Если опухоль барабанной полости прорастает в слуховой проход, антрум, сосцевидный отросток, то делают эндауральную мастоидальную операцию, а при необходимости — радикальную операцию. При распространении опухоли в область луковицы яремной вены ее удаляют с помощью гипотермии после перевязки наружной сонной артерии, внутренней яремной вены и обнажения гипотимпанума. При более распространенных опухолях производятся нейрохирургические операции с лучевой терапией. Возможны так же внутриопухолевые инъекции в наружном слуховом проходе 10% раствора гидрохлорида хинина 0,5 мл до 20 инъекций. При распространении опухоли на канал сонной артерии применяют замораживание с помощью криохирургического зонда Купера. Гломусные опухоли надо диагностировать и удалять в ранней стадии.

Невринома VIII нерва относится к доброкачественным неврогенным опухолям мостомозжечкового угла с неблагоприятным клиническим течением. Она исходит из клеток шванновской оболочки вестибулярной порции VIII нерва от дна внутреннего слухового прохода до входа в продолговатый мозг. Чаще встречается у лицлетнего возраста. На ее долю приходится 6% от всех внутричерепных опухолей и 35% — от опухолей задней черепной ямки. В 2-3% случаев невринома бывет двусторонней. Растет медленно.

Различают три стадии заболевания.



Первая стадия развития — отиатрическая (опухоль до 1,5 см) характеризуется кохлео-вестибулярными симптомами: постоянным шумом в ухе, сенсоневральной тугоухостью, тонально-речевой диссоциацией (нарушается разборчивость речи при относительной сохранности тонального слуха), изредка болями в ухе или головной болью, легкими нарушениями статического равновесия, некоторой неуверенностью походки, головокружением.

Камертональные опыты Ринне и Федеричи положительные. Тональная аудиограмма имеет горизонтальный, а затем нисходящий характер, преимущественно в области высоких частот, с отсутствием костно-воздушного интервала. Отмечается повышение уровня слухового дискомфорта, отсутствие латерализации звуков слышимого диапазона в опыте Вебера при наличии латерализации ультразвуков в здоровое ухо. ФУНГ не выявляется, увеличивается время обратной адаптации до 15 мин, порог ее сдвинут додБ (в норме 0-15 дБ). При импедансометрии отмечается распад акустического рефлекса стремени. В норме в течение 10 с амплитуда рефлекса остается постоянной, либо уменьшается до 50%. Полураспад рефлекса в течение 1,5 с считается патогномоничным для невриномы VIII нерва. Рефлекс стремени (ипси- и контралатеральный) может не вызываться при стимуляции пораженной стороны. Отоакустическая эмисия (ОАЭ) не регистрируется на стороне поражения. При аудиометрии по слуховым вызванным потенциалам удлинен межпиковый интервал I и V КСВП. При больших опухолях КСВП не вызывается.

Больные плохо разбирают слова во время телефонного разговора, отмечается сильное утомление слуха. У 75% пациентов имеется хроническое нарушение статического равновесия с неустойчивостью при ходьбе, горизонтальный спонтанный нистагм в здоровую сторону. При калорической и вращательной пробах часто наблюдается выраженная асимметрия нистагма.

На рентгенограммах височных костей по Стенверсу может отмечаться расширение внутреннего слухового прохода. На компъютерных и магнитно-резонансных томограммах определяется опухоль YIII нерва. Большей разрешающей способностью в диагностике невриномы обладает магнитно-резонансная томография, особенно в сочетании с введением контрастных веществ, повышающих информативность изображения

Вторая стадия — отоневрологическая (опухоль от 1,5 до 4 см) характеризуется головной болью, усилением тугоухости, статокинетических расстройств, односторонними мозжечковыми симптомами, отсутствием калорического нистагма на стороне поражения, нарушением функции тройничного нерва (парестезии, снижение или отсутствие роговичного рефлекса), парезом отводящего нерва (сходящееся косоглазие и диплопия). Отмечается повышение порогов акустического рефлекса и ускоренный распад его. Появляется крупноразмашистый спонтанный нистагм в сторону больного уха (мозжечковый). При поражении лицевого нерва во внутреннем слуховом проходе наблюдается периферический парез мимических мышц, угнетение слезоотделения и слюноотделения. За счет сдавления n . intermedius ( XIII пара), идущего вместе с лицевым нервом, нарушается вкусовая чувствительность к сладкому и соленому на передних двух третях языка. Отмечается головная боль в области затылка (начальные явления внутричерепной гипертензии). В этой стадии имеет место деструкция внутреннего слухового прохода и белково-клеточная диссоциация в ликворе.



Третья стадия — нейрохирургическая (опухоль от 4 до 6 см и более) проявляется резкой тугоухостью, вплоть до глухоты, выпадением вестибулярной функции. Присоединяются симптомы поражения мозжечка, пирамидной системы и выраженная внутричерепная гипертензия (застойные соски зрительных нервов, сильная головная боль, тошнота, рвота и др.). Наряду с поражением лицевого, промежуточного и отводящего нервов чаще наблюдается нарушение функции тройничного и отводящего нервов в мостомозжечковом углу. В дальнейшем развиваются бульбарные расстройства, поражение многих черепномозговых нервов, в том числе нарушение зрения вплоть до слепоты, паралич взора, растройство глотания, фонации, понижение обоняния. Развивается выраженная гидроцефалия. Статокинетическая функция нарушена по центральному типу с диссоциацией и дисгармонизацией реакций.

Для отиатров представляет особый интерес первые две стадии невриномы, когда при своевременной диагностике и хирургическом лечении можно предотвратить дальнейшее распространение опухоли. При первичной диагностике односторонней сенсоневральной тугоухости необходимо обязательно исключить невриному с помощью самых современных методов диагностики.

Дифференцируют невриному с болезнью Меньера, арахноидитом мостомозжечкового треугольника и тугоухостью различного генеза при целой барабанной перепонке.

Лечение хирургическое. Наиболее благоприятные исходы при I и II стадиях опухоли. Нейрохирургичесие подходы к невриноме осуществляются через заднюю и среднюю черепные ямки, а отиатрический доступ — транспирамидный через сосцевидный отросток, височную кость к внутреннему слуховому проходу. Отиатрический метод является более щадящим.

Опухоли среднего уха



Доброкачественные опухоли среднего уха . К доброкачественным опухолям относятся фиброма и ангиома (с относительно медленным ростом, рецидивирующими кровотечениями), эндотелиома, остеома (сосцевидного отростка), остеобластомы сосцевидного отростка и пирамиды. Редко встречается истинная холестеатома в области чешуи височной кости, в сосцевидном отростке, иногда с распространением на барабанную полость и черепные ямки с отдавливанием мозга. Истинная (первичная) холестеатома представляет собой опухолевидный порок развития — эпидермоид. Она образует в кости полость с гладкими стенками, а вторичная холестеатома при хроническом эпитимпаните дает отростки в пневматические клетки сосцевидного отростка. Вследствие частого сочетания истинной холестеатомы с хроническим гнойным средним отитом дифференциальный диагноз с холестеатомой хронического эпитимпанита затруднителен. Хлорома височной кости служит проявлением лейкоза.

Злокачественные опухоли среднего уха . Эпителиальный рак среднего уха встречается реже, чем в наружном ухе. Нередко он развивается на фоне хронического гнойного среднего отита, осложненного полипами и грануляциями. Возраст больныхлет. Чаще наблюдается плоскоклеточный, высокодифференцированный, ороговевающий, реже — аденокарцинома, цилиндрома и переходноклеточный рак.

Аденокарцинома исходит из серных желез, околоушной железы и желез слизистой оболочки барабанной полости. Цилиндрома среднего уха образуется из тубарной области, гипотимпанума и передней стенки барабанной полости.

Рак среднего уха имеет две формы: петромастоидальную (барабанная полость, антрум с вовлечением наружного слухового прохода) и тимпанотубарную (с распространением в наружный слуховой проход).

Ранним признаком рака являются тугоухость и гноетечение, с появлением гнойно-кровянистых зловонных выделений, плотных полипов, кровоточащих грануляций. Больные принимают это за хронический гнойный средний отит и чаще обращаются к врачу только при сильных головных болях, болях в ухе, головокружении, нарастающей тугоухости и параличе лицевого нерва. Нередки параличи IX — XII черепных нервов и синдром Горнера при росте опухоли к яремному отверстию. Опухоль может распространяться во всех направлениях в полость черепа с поражением почти всех черепномозговых нервов, в носоглотку.



Первичные опухоли слуховой трубы являются цилиндромами, нередко без предшествующего хронического среднего отита, поэтому распознаются трудно.

Различают 4 стадии рака среднего уха.

I стадия — опухоль захватывает слизистую оболочку среднего уха.

II стадия — опухоль в виде папилломатоза области барабанного кольца, захватывающая кость.

III стадия — большая распадающаяся опухоль, вышедшая за пределы компактного слоя кости среднего уха, метастазы в регионарные лимфоузлы, доступные хирургическому удалению.

IV стадия — обширная распадающаяся опухоль с поражением верхушки пирамиды височной кости, распространяющаяся в височную ямку и носоглотку. Наличие метастазов в глубоких лимфатических узлах шеи, спаянных с внутренней сонной артерией, позвоночником или отдаленные метастазы.

Цитологическое исследование и биопсия способствуют диагностике. Рентгенография височных костей по Шюллеру, Майеру, Стенверсу и томография имеют значение в определении распространения опухоли и деструкции костей.

Дифференциальный диагноз проводят с хроническим гнойным средним отитом, гломусной опухолью, невриномой VIII нерва, фиброзной дисплазией височной кости. Часто опухоль распознается поздно, в III — IV стадии.

Лечение комбинированное — хирургическое и лучевое. Производится расширенная радикальная операция на ухе и субтотальная резекция височной кости с дополнительным удалением пораженных тканей.

В височную кость могут метастазировать рак молочной железы, гипернефрома, рак предстательной и щитовидной желез, рак бронхов, которые часто протекают малосимптомно и являются находками на вскрытии.



Неэпителиальная опухоль — саркома встречается редко, в основном у людей молодого возраста, и поражает среднее ухо. Она часто возникает без предшествующего хронического гнойного среднего отита, растет быстро по направлению к верхушке пирамиды, затылочной кости, основанию черепа. Отмечается тугоухость, кровянистые выделения из уха, периферический паралич лицевого нерва, боли в ухе. Появляются ранние метастазы в легкие, кости и т.д. Иногда саркома поражает наружное и еще реже — внутреннее ухо.

Лечение лучевое или комбинированное.

К неврогенным злокачественным опухолям относятся очень редкая нейросаркома, меланома среднего уха, хордома, гранулоцитарная саркома, хлорома и эозинофильная гранулома.

Хордома растет из основания черепа к пирамиде, боковой цистерне моста и обусловливает соответствующие симптомы. Диагноз устанавливается при прорастании опухоли в среднее ухо или наружный слуховой проход с помощью биопсии. Рентгенологически определяется деструкция верхушки пирамиды и блюменбахова ската.

Гранулоцитарная саркома встречается очень редко. Поражает височную кость, иногда с носоглоткой, орбитой и полостью носа.



Хлорома отмечается преимущественно у мальчиков до 15 лет. Обладает деструктивным ростом, дает метастазы в печень, почки, легкие, сердце, лимфатические узлы, щитовидную и зобную железы. Клинически протекает по типу острой лейкемии. Отмечаются боли в ухе, гноетечение зеленого цвета и тугоухость. Распространяется по костям во все отделы уха. Заболевание длится до нескольких месяцев с летальным исходом. Диагностируется на основании клиники и гистологического исследования.

Лечение — лучевая терапия, химиотерапия.

Эозинофильная гранулома — это не истинная опухоль, а ретикулоэндотелиоз (проявление гистеоцитоза). Редкое заболевание. Некоторые авторы относят ее к опухолям. Протекает как очаговый остеомиелитический костный процесс с локализацией в своде черепа (чаще лобной кости), ребрах, длинных трубчатых костях, костях таза. Височная кость является излюбленной локализацией ее. Чаще встречается у детей и молодых людей. При множественном поражении прогноз неблагоприятный. Отмечается гноетечение их уха, грануляции, полипы в слуховом проходе, тугоухость, нередко парез лицевого нерва, припухлость вокруг ушной раковины, иногда свищ, симптомы поражения внутреннего уха. В сосцевидном отростке или чешуе височной кости рентгенологически определяется костный дефект без реактивного склероза. Может разрушаться вся пирамида с поражением соответствующих черепно-мозговых нервов. Диагноз устанавливается на основании биопсии.

Лечение. Радикальная операция и лучевая терапия. При операции нередко выявляются желто-коричневые грануляции с обнажением твердой мозговой оболочки, сигмовидного синуса и лицевого нерва.

Источник: http://www.med2000.ru/lor/tumor.htm



Параганглиома среднего уха или гломусная опухоль уха

Параганглиома среднего уха (синонимичные термины: гломусная опухоль уха, нехромаффинная параганглиома, хемодектома) – это, как правило, доброкачественная опухоль, которая развивается из адреналогенных клеток адвентициальной оболочки верхней луковицы внутренней яремной вены, располагающейся рядом с полостью среднего уха.

Гломусные опухоли уха и основания черепа являются весьма редкими заболеваниями, но исключать данную патологию и осуществлять дифференциальную диагностику требуется у многих пациентов, которые страдают снижением слуха, шумами в ухе, осиплостью и охриплостью голоса и другими признаками.

Почему возникает гломусная опухоль уха, и какова этиология болезни?

Стоит отметить, что на сегодняшний день в медицине предполагается аутосомно-доминантный вид наследования с поражением преимущественно лиц женского пола.

Если говорить о патогенезе, то обозначим, что гломусная опухоль уха формируется из Guild гломусных телец, гломусных телец по ходу ушной ветви вагуса, а также адвентиции луковицы яремной вены. По сути, данная опухоль, которая представляет собой клубок анастомозирующих артериально-венозных капилляров (в том числе прекапилляров с включенными гломусными клетками), весьма тесно взаимосвязана с системой блуждающего нерва.

Преимущественно опухоли попадают в барабанную область из купола яремной вены или развиваться непосредственно в барабанной перепонке. В последствии барабанная перепонка разрушается и опухоль может выступать в виде кровоточащего полипа.



Гломусная опухоль уха вызывает снижение слуха по проводниковому типу и разного рода нарушения лабиринтной функции.

Заметим, что ушные симптомы, как правило, предшествуют достаточно распространенному поражению лицевого нерва (причем, обратное явление практически не наблюдается).

При отсутствии лечения гломусной опухоли может наблюдаться проникновении новообразования в полость черепа в заднюю ямку через яремную ямку или сосцевидный отросток.

Метастазы гломусной опухоли уха образуются меньше чем в 4 % случаев (в этих случаях основным местом локализации метастазов являются регионарные лимфоузлы, печень и легкие).

Гломусная опухоль уха: симптомы

Клинические симптомы гломусной опухоли уха на начальной стадии однообразна. Болезнь протекает медленно и практически незаметно. Изначально, больные жалуются на постепенное снижение уровня слуха, пульсирующего шума в ухе, а в некоторых случаях возникают симптомы острого среднего отита.



При проведении отомикроскопии в этот период барабанная перепонка не изменена и только спустя определенное время она становится розовой, а затем круглой, за которой обнаруживается округлой формы образование.

Большая опухоль тимпанального гломуса всегда приводит к разрушению барабанной перепонки с появлением стойкой перфорации, через которую происходит проникновение опухоли в наружный слуховой проход и напоминает собой вид обычного полипа.

При обнаружении симптомов обозначенного заболевания – обратитесь к врачу отоларингологу.

В других наших публикациях Вы узнаете, как лечить гломусную опухоль уха.

Источник: http://netaptek.ru/bolezn/bolezni-uha-gorla-nosa/bolezni-uha/opuholi-srednego-uha/paraganglioma-srednego-uha-ili-glomusnaja-opuhol-uha.html



Гломусные опухоли

Гломусная опухоль является доброкачественным образованием, которое образуется из гломусных клеток. Оно относится к группе сосудистых новообразований. Смертность больных, у которых диагностировались гломусные опухоли составила, в среднем, около 6%. Непосредственной причиной смерти явилось локальное прогрессирование патологии. Чаще гломусные опухоли поражают представительниц слабого пола. Выявляются они преимущественно в среднем возрасте. Но в последнее время наблюдаются случаи этой патологии у молодых.

Причины возникновения

Причины появления этого заболевания, как и многих других онкологических патологий, не выяснены. Есть спорная версия о том, что ее появление провоцирует травма. Иногда удается проследить влияние наследственности. Интересно, что около 8% пациентов имели сопутствующие злокачественные образования в разных органах.

Считается, что это образование доброкачественное и перерождение его не наблюдается. Однако сейчас это утверждение уже не так однозначно. Имеют место спорные сообщения об озлокачествлении таких опухолей.

Такие новообразования зарождается, как считают онкологи и дерматологи, из гломусов — анастомозов между артериолами и венулами. А именно из канала Сукец-Гойера, который изнутри образован эндотелием, окруженным гломусными клетками. Они обладают свойством к сокращению, растяжение, набуханию. Таким образом, они воздействуют на ширину просвета микрососудов. Гломусы наделены богатой иннервацией.

Артериоло-венозные анастамозы есть почти везде в организме. Из этого следует, что и гломусная опухоль может развиваться в любом органе. Чаще всего поражаются фаланги пальцев кистей, а также область среднего уха и яремной ямки.



Эти новообразования могут быть:

Множественные узлы чаще проявляются в детском возрасте. Иногда выявляется подобная опухоль у родителей или других родственников. При множественном варианте гломусные опухоли располагаются на разных частях тела. В отличие от одиночного новообразования, реже всего обнаруживаются они на ногтевой фаланге пальца. Для них не характерна интенсивная боль.

Гломусная опухоль кожи

Гломусный узел под ногтем пальца

Одиночно расположенное гломусное образование выглядит как один круглый узел, небольшого размера, от 0,1 до 0,6 см диаметром. Находится он, как правило, на коже любого пальца кистей, чаще в районе его ногтевого ложа.

Узел мягкий на ощупь, расположен во внутреннем слое эпителия пальца, довольно глубоко. Цвет его варьирует от красного до пурпурного. Если опухоль располагается во внутренних органах, что встречается довольно редко, то размеры могут быть гораздо больше — до 15 см.

Когда узел располагается под ногтем пальца, то он имеет вид пятна округлой формы, размером до 0,5 см, красного или синюшного цвета. Если патология располагается на фалангах пальца, тогда ей характерна боль приступообразного типа. Она может быть очень интенсивной. Раздражители разного характера ее только усиливают.

Параллельно с болью пальца могут возникать следующие ощущения:

  • жар;
  • страх;
  • выраженная потливость;
  • боль в сердце;
  • гиперемия кожи лица, головы, шеи;
  • другие вегетативные проявления.

Градация гломусных опухолей

Гломусные опухоли также отличаются друг от друга тем, какие в большей степени преобладают в них элементы — артериальные, мышечные или нервные.



В зависимости от этого различают формы:

Множественные новообразования сходны с кавернозными ангиомами. Эпителиоидной ткани в них гораздо меньше.

Гломусная опухоль в яремной ямке и ухе

Часто заболевание поражает полость среднего уха и яремную ямку. Проявляется это глухотой и снижением лабиринтной функции. Потом вовлекаются ветви лицевого нерва. Появление симптомов неврита лицевого нерва подтверждает большую длительность существования опухоли и вовлечение в процесс области яремной ямки.

Гломусные опухоли области среднего уха имеют происхождение от гломусных телец, которые находятся в адвентициальной ткани яремной вены на дне барабанной полости и вдоль одноименного нерва. А также из телец, которые располагающихся вдоль блуждающего нерва и его ушной ветви. Опухолевый узел имеет в своем составе множество артериоло-венулярных, капиллярных анастамозов, между которыми встречаются глобусные клетки.

Из области купола яремной вены глобусные клетки направляются к среднему уху, в барабанную полость. Возможно, их изначальное развитие началось непосредственно в ней. Опухоль растет, заполняет собой со временем всю полость. Продолжая расти, барабанная перепонка начинает выступать и разрушается опухолью.



Если гломусная опухоль расположена в мысе и луковице яремной вены, то болевой синдром не сильно выражен. Пациенты жалуются на пульсирующий шум в ушах. Характерно также появление пульсации в образовании в ответ на увеличении давления в полости среднего уха.Также наступает патогномоничное нарушение функции IX-XII пар черепных нервов.

При осмотре среднего уха на ранних стадиях выявляется отсутствие поражения барабанной перегородки. Но при этом за ней угадывается участок с выраженным пульсированием.

Со временем размер опухоли увеличивается, и она уже выпирает вместе с барабанной перепонкой из среднего уха в направлении наружного. При этом гломусное образование становится больше похожим на полип. На более поздних стадиях при осмотре среднего уха, оно имеет вид полипа, которое видно в наружном ухе и кровоточит при прикосновении к нему. Возможно, распространение на височную черепную кость, область внутреннего уха, полость черепа.

Лечение

Лечение гломусной опухоли

Лечение преимущественно оперативное. Большинство гломусных образований обладают слабой чувствительностью к лучевой терапии. Но в некоторых случаях она рекомендуется.



Электрокоагуляция не решает проблемы. Через некоторое время наблюдается рецидив.

Несмотря на то, что гломусные опухоли считаются доброкачественными, оперативное вмешательство проблематично. Дело в том, что они обладают обильным кровоснабжением. Отсюда большой риск кровопотери. Кроме того, если при операции пальца риск не так велик, то в области яремной ямки и в полости среднего и внутреннего уха он гораздо выше. Объясняется это близким расположением жизненно важных структур. Риск их повреждения достаточно велик. Особенно если опухоль больших размеров и в онкологический процесс они уже включены.

Иногда используется комбинация хирургического вмешательства и лучевого лечения. Операция рекомендуется если патологический процесс ограничивается полостью среднего уха. В случае, когда оперативное вмешательство не ликвидирует всю опухоль, то тогда, возможно дополнительное облучение.

Если опухоль проникла в полость черепа, и имеет место разрушение ею костной ткани, то проводится исключительно лучевая терапия.

Операцию не проводят, если опухоль прорастает дальше среднего уха. Если поражение захватило канал сонной артерии, то используют криохирургический зонд Купера. С целью профилактики значительной кровопотери на время операции добиваются низкого артериального давления.



При постановке диагноза гломусные опухоли дифференцировать нужно с такими видами как:

При ранней диагностике и своевременном удалении прогноз заболевание имеет благоприятный.

Навигация по записям

Оставить комментарий Отменить

Для отправки комментария вам необходимо авторизоваться.

Обращаться нужно к дерматологу и хирургу. Методы лечения могут быть разными, в зависимости от того, какой у вас случай. Обычно такие высыпания лечатся прижиганием, хирургическим иссечением или облучением. .

Рекомендованные клиники

Рак — лечение и профилактика cможет принять любую посещаемость благодаря кешированию WP Super Cache



Источник: http://www.no-onco.ru/opuxoli/dobrokachestvennye-opuxoli/glomusnye-opuxoli.html

Опухоли среднего уха

Доброкачественные опухоли

Доброкачественные опухоли представлены фибромами, ангиомами (с относительно медленным ростом, нередко рецидивирующими кровотечениями), эндотелиомами, остеомами (сосцевидного отростка, остеобластомами сосцевидного отроста и пирамиды). Лечение фибром, эндотелиом, остеом — хирургическое; ангиом — путем электрокоагуляции, рентгенотерапии; остеобластом (распространенных) — применение рентгенотерапии.

Редко встречаются истинные холестеатомы в области чешуи височной кости, в сосцевидном отростке, иногда с распространением на барабанную полость и даже на черепные ямки и отдавливанием мозга с его оболочками. Вследствие частого их сочетания с хроническим гнойным средним отитом (на почве вторичного инфицирования) дифференциальный диагноз с холестеатомой, возникшей вследствие хронического эпитимпанита, весьма затруднителен.

Хлоромы височной кости служат проявлением лейкоза.

В последние годы часто наблюдается гломусная опухоль (хемодектома, tumor glomusjugulare, carotid body tumor, нехромаффинная параганглиома среднего уха, гломерулоцитома и т. д.). Эта опухоль занимает по частоте первое место среди доброкачественных опухолей среднего уха.



Она развивается из гломусов (клубочков), часто встречающихся образований по ходу барабанного нерва, ушной ветви блуждающего нерва, реже верхнего каменистого нерва, у находящихся в слизистой оболочке барабанной полости, адвентиции луковицы яремной вены. Гломусы величиной от 0,5 мм (чаще всего) до 2,5 мм имеют капсулу, состоят из многочисленных переплетенных капилляров и прекапилляров (артериовенозных анастомозов) и особых эпителиоидных или гломусных клеток. Иннервируются парасимпатическими нервами (языкоглоточный и блуждающий).

Гломусы среднего уха (glomus jugulare tympanicum)

Гломусы среднего уха (glomus jugulare tympanicum) из которых развиваются опухоли, являются нехромаффинными (повидимому, являются хемо и барорецепторами). Гломусные опухоли по своей структуре не отличаются от обычных гломусов. Они бывают различной величины (иногда значительной), очень васкуляризированы.

Опухоль, исходящая из барабанной полости, постепенно выпячивает барабанную перепонку и прорастает в наружный слуховой проход. Она вызывает деструкцию в барабанной полости, ведущую к тугоухости и параличу лицевого нерва, может прорастать в яремную ямку, вызывая ее деструкцию и паралич IX, X и XI черепных нервов (синдром заднего яремного отверстия Гарсена, описанный при раке среднего уха Vernet), иногда прорастает в полость черепа (чаще в заднюю ямку), обусловливая соответствующие симптомы.

Опухоль отличается медленным ростом, но имеет инфильтративный характер, часто дает кровотечения (вследствие чего клинически недоброкачественная). Малигнизация и метастазирование очень редки.

Диагноз основывается на данных отоскопии, клинической картины, рентгенографии, главным же образом на результатах гистологического исследования. Иногда имеет значение симптом Брауна (прекращение пульсации опухоли при повышении давления в наружном слуховом проходе с помощью воронки Зигле).

Радикальную операцию в связи с сильным кровотечением чаще не удается провести. Более эффективны лучевая терапия или хирургическое вмешательство с последующим облучением. Успешны также внутриопухолевые инъекции (при распространении в наружный слуховой проход) 10% раствора гидрохлорида хинина по 0,5 мл (до 20 — 25 инъекций).

При распространении опухоли на канал сонной артерии возможно замораживание с помощью криохирургического зонда Купера. При температуре -180°С ткань опухоли замораживается и ее можно полностью удалить. Стенка артерии предохраняется от замораживания кровью, находящейся в артерии.

Злокачественные опухоли

Саркома

Саркома (круглоклеточная, верете-нообразная, миксосаркома и т. д.) встречается очень редко, чаще у детей.

Лечение — лучевое или электрокоагуляция с последующей лучевой терапией.

Рак среднего уха

Значительно чаще наблюдается рак среднего уха, который, как правило, развивается на почве хронического гнойного среднего отита, и поэтому поздно распознается. Возникновению предраковых изменений, особенно папилломатозных разрастаний, способствует кариес костных стенок барабанной полости при хроническом гнойном среднем отите. Кариес поддерживает хроническое воспаление метаплазированного эпителия слизистой оболочки барабанной полости, постоянно раздражаемого гнойными выделениями.

Чаще всего опухоль исходит из аттико-антральной области или области барабанного кольца.

Раку среднего уха свойствен быстрый инфильтративный рост, особенно у молодых людей, с распространением на околоушную железу, сустав нижней челюсти, внутреннее ухо, полость черепа, что значительно затрудняет радикальное удаление опухоли. Он отличается также ранним метастазированием в регионарные лимфатические узлы.

Основные гистологические формы — базально- и плоскоклеточный рак.

Боль в ухе, головная боль, выделения зловонного гноя нередко с примесью крови, кровоточащие плотные, быстро рецидивирующие после удаления грануляции, довольно часто ранний периферический паралич лицевого нерва, резкое понижение слуха, в более поздних стадиях угасание кохлеарной и вестибулярной функции (переход процесса на лабиринт, иногда с секвестрацией его), довольно быстро развиваются внутричерепные осложнения (менингит).

Рак слуховой трубы

Значительно реже встречается первичный рак слуховой трубы (без предшествующего хронического гнойного воспаления среднего уха).

Заложенность уха, парез мягкого неба на соответствующей стороне, головная боль. В дальнейшем появляется периферический паралич лицевого нерва, опухоль распространяется в среднюю черепную ямку, на внутреннюю сонную артерию.

Вторичный рак слуховой трубы

Чаще встречается вторичный рак слуховой трубы при раке барабанной полости или носоглотки.

Диагноз рака среднего уха ставят на основании клинической картины (особенно подозрительны кровоточащие, быстро рецидивирующие грануляции и паралич лицевого нерва), цитологического и гистологического исследования, рентгенографии височных костей (резко выраженная деструкция). Обычно опухоль распознается поздно, почти у 90% больных в III — IV стадии.

Наиболее эффективно комбинированное лечение. При III стадии рака (поражение хрящевого и костного отделов уха, особенно с метастазами в регионарные лимфатические узлы) проводится широкое хирургическое вмешательство (с диатермокоагуляцией) в виде удаления единым блоком наружного уха, височной кости (субтотальная резекция), околоушной железы, суставного отростка нижней челюсти и операции по типу Крайла. В IV стадии показана только лучевая терапия, проводится также химиотерапия

Невринома слухового нерва

К опухолям уха примыкает невринома слухового нерва. Эта по структуре доброкачественная опухоль, но с клинически неблагоприятным течением, располагающаяся в мосто-мозжечковом пространстве, может исходить из шванновской оболочки нерва на всем протяжении от дна внутреннего слухового прохода до входа его в продолговатый мозг.

Стадия I развития опухоли (отиатрическая) характеризуется шумом в ухе, понижением слуха, иногда незначительной болью в ухе или головной болью, легкими нарушениями статики, некоторой неуверенностью походки, редко головокружением.

Во II стадии (отоневрологическая) прогрессирует понижение слуха (оно имеет преимущественно характер поражения звуковосприятия, но в отличие от болезни Меньера отсутствует феномен ускорения нарастания громкости), появляются спонтанный нистагм (крупноразмашистый в сторону пораженного уха и малый — в сторону здорового уха) и другие вестибулярные нарушения, парезы V, VI, VII черепных нервов, головная боль в области затылка (начальные явления повышения внутричерепного давления). В этой стадии имеют место деструкция внутреннего слухового прохода и белково-клеточная диссоциация в ликворе.

В III стадии (нейрохирургическая) к резкой тугоухости и выпадению вестибулярной функции (крупноразмашистый нистагм в сторону здорового уха) присоединяются симптомы поражения мозжечка и выраженной гипертензии (застойные соски зрительных нервов, сильная головная боль и т. д.). В дальнейшем развиваются бульбарные нарушения, поражения многих черепных нервов, нарушения зрения вплоть до амавроза, паралич взора.

Диагноз ставят на основании исследования слуха и вестибулярного аппарата, неврологического исследования, рентгенографии (на снимке по Стенверсу — расширение внутреннего слухового прохода на стороне опухоли и т. п.).

Лечение хирургическое (наиболее благоприятное во II — III стадии).

«Справочник по оториноларингологии», А.Г. Лихачев

Справочники, энциклопедии, научные труды, общедоступные книги.

Источник: http://www.medchitalka.ru/spravochnik_po_otorinolaringologii/958/29344.html

Гломусные опухоли

Чаще гломусные опухоли образуются в области яремной луковицы (опухоль яремного гломуса) или около барабанного нерва вдоль мыса (опухоль барабанного гломуса). Изредка гломусные опухоли могут располагаться вдоль барабанных канальцев или части лицевого канала. Частота выявления этих поражений составляет от 2,8 до 10%, причем чаще всего наблюдаются семейные случаи (Ван-Баррз). Извещалось также о выявлении злокачественных опухолей. Смертность больных вследствие развития гломусных опухолей составляет 6%, причем больные погибают вследствие местного прогрессирования этой патологии. Кроме того, доказано, что у 8% пациентов с гломусных опухолей существуют сопутствующие злокачественные образования в других системах органов. Этиология гломусных опухолей остается неясной, хотя в некоторых случаях высказывалось предположение о роли генетического фактора. Велдман и соавторы (1980) предложили методику использования радионуклидов для определения наследственных хемодектом.

Гистология гломусных опухолей

Клиника гломусных опухолей

Вследствие сложного строения костей черепной основы гломусные опухоли растут по пути наименьшего сопротивления. Эти опухоли могут разрушать кость, что сопровождается появлением соответствующих признаков и симптомов.

Гломусные опухоли заполняют среднюю часть барабанной полости и наружного слухового прохода. Они могут иметь вид полипа или массы, кровоточит. В переднем направлении противомпанический рост опухолей может идти по полуканалу мышцы-натяжного барабанной перепонки, слуховой трубы или внутренней сонной артерии. Прямое проникновение гломусных опухоли в нижнюю часть барабанной полости, в сигмоидный синус или яремную луковицу может отмечаться при образовании ее внутри или снаружи. Кроме того, вследствие роста опухоли может быть поражена твердая мозговая оболочка задней черепной ямки или опухоль может прорасти в яремный отверстие или подъязычный канал.

Гломусные опухоли барабанной полости заполняют полость среднего уха. У больных отмечается ухудшение слуха, пульсирующий шум в ушах и накопления розовато массы позади барабанной перепонки. Проводниковое ухудшение слуха, проявляющееся у 80% пациентов, является следствием поражения слуховых косточек или нарушение подвижности косточкового цепочки. В некоторых случаях яремные гломусные опухоли могут не вызывать ухудшение слуха, пока не поражается завитка, что приводит к нейросенсорной ухудшение слуха.

Браун (1953) описал характерный диагностический тест, с помощью которого выявляют гломусные опухоли. Так, при создании с помощью пневматического Отоскопы положительного давления в наружном слуховом проходе наблюдается побледнение розовой массы, находящейся позади барабанной перепонки, и прекращения пульсации. Симптом Брауна бывает положительным в 28% случаев, но другие сосудистые изменения также могут давать положительную реакцию. Иногда над ухом можно прослушать шумы.

Гломусные опухоли развиваются медленно. Поражение ЦНС часто происходит позже и оказывается после развития признаков неврологических изменений. Спектор сообщает, что поражение ЦНС наблюдается в 18% случаев.

Вследствие распространения опухоли на среднюю черепную ямку у больных отмечают пульсирующую боль в височно-теменной области со стороны поражения, боль позади глаза, синдромы Горнера, парезы V черепного нерва (сенсорный), паралич VI черепного нерва, отек диска зрительного нерва или проптоз глаза со стороны поражения. Распространение процесса на заднюю черепную ямку может характеризоваться синдромом яремного отверстия, параличом VI и XII черепных нервов, затылочным болью или отеком диска зрительного нерва. У 75% больных с поражением XII черепного нерва наблюдалось внутричерепное распространение опухоли.

Классификация гломусных опухолей

Стадия 0 — нормальный слух или небольшое ухудшение слуха. Барабанная перепонка невредима, но обесцвеченная. Может быть пульсирующий шум в ушах. Рентгеновская картина без патологии. Стадия И — могут быть выделения из уха. На рентгенограмме заметно затмение сосцевидного отростка и среднего уха, но эрозии кости не наблюдается. Черепные нервы не поражены.

Стадия II — отмечается поражение VII нерва, возможно ухудшение слуха. На рентгенограмме яремный отверстие может быть увеличен. Стадия III — может наблюдаться поражение IX-XII черепных нервов. На рентгенограмме видна эрозия височной кости, распространение яремного отверстия. Стадия IV — • отмечаются интенсивное внутричерепное распространение опухоли, поражение III-XII черепных нервов. На рентгенограммах заметно интенсивное поражение пирамиды височной кости.

Позже Олдеринг и Фиш (1979) опубликовали свою классификацию.

Еще одна классификация предложенная Джексоном и соавторами (1982).

Диагностика гломусных опухолей

С помощью аудиометрических методов исследования можно определить и нейросенсорная ухудшение слуха.

В ходе исследования преддверия можно обнаружить его поражения в пределах височной кости или наличие центрального поражения. Осуществляют полный набор электронистагмографических исследований, в частности холодовую и тепловую пробы.

Для выявления степени распространения опухоли проводят рентгенологическое исследование. Опухоли яремного гломуса выявляются с помощью плоской рентгенографии, политомографии, артериографии и КТ с высокой диагностической способностью.

Плоская рентгенография

Политомография

Компьютерная томография (КТ)

Ангиография

С помощью ангиографии можно определить внутричерепное распространение опухоли, обнаружить первичные или метастатические хемодектомы, провести эмболизацию некоторых образований под контролем радиографии, а также избежать проведения биопсии, обнаруживая характерную васкуляризацию новообразования.

Велдман и соавторы (1980) для выявления ранних бессимптомных наследственных хемодектом предложили использовать радионуклидная сцинтиангиографию с применением метилена дифосфата, который меченные технецием-99.

Иногда в анамнезе пациентов указано на наличие у них приступов тахикардии, гипертензии или усиленное потение. Эти симптомы характеризуют развитие катехоламинсекреторной опухоли. Поэтому до проведения ее хирургического удаления нужно определить уровень катехоламинов в сыворотке крови и моче. Для этого проводят анализ 24-часовой пробы мочи на содержание свободных катехоламинов и продуктов их метаболизма, ванилилминдалевую кислоту, метанефрин и норметанефрин.

Лечение гломусных опухолей

Кроме хирургических методов лечения применяют радиационную терапию и эмболизацию. Межартериальная эмболизация, проведенная под контролем рентгено-или радиографии, может быть использована перед операцией для уменьшения васкуляризации опухолей или как метод паллиативного лечения.

Существуют противоречивые взгляды относительно радиотерапии гломусных опухолей. Хотя некоторые авторы сообщают о высокой эффективности радиационной терапии, большинство из них считает, что облучение не является методом выбора и должно использоваться только для лечения слишком ослабленных больных, или в тех случаях, когда после операции остается большая опухоль. Облучения уменьшает васкуляризацию гломусных опухолей, поэтому некоторые авторы предлагают применять его перед операцией.

Если опухоль небольшая и ограничена мысом, а ее край можно определить через барабанную перепонку, то она может быть удалена с помощью сквозьканального метода. Большие опухоли барабанного гломуса, что наполняют среднее ухо и нижнее отделение барабанной полости, лучше удалять через постаурикулярный доступ, осматривая среднее ухо и нижнее отделение барабанной полости через лицевую карман. Это позволяет осуществить подходы к опухоли, не вызывая проводникового ухудшение слуха и не проводя мастоидэктомии.

Небольшие опухоли яремного гломуса, что незначительно распространяются на нижнее отделение барабанной полости и не прикрепляются к сонной артерии, удаляют через основание черепа, причем может потребоваться удалении задней стенки канала, барабанной перепонки и косточкового цепочки.

Этот метод хирургической операции применяют для удаления более распространенных поражений основания черепа.

Для удаления опухолей размеров, ограниченных полостью среднего уха и сосцевидного отростка, может быть применен метод радикальной мастоидэктомии с гипотимпанической резекцией. При удалении больших опухолей может быть проведена тотальная декомпрессия VII нерва с передней транспозицией для полного удаления опухоли. Модифицированный доступ через подвисочную ямку используют при удалении еще больших поражений, распространенных на нейрососудистое структуры и отверстия основания черепа. Суть этого метода заключается в том, что доступ к опухоли начинается с шеи. Изолируют сонную артерию и перевязывают верхнюю внутреннюю яремную вену. Затем выявляют внутреннюю и внешнюю сонные артерии и IX-XII черепные нервы и отделяют от основания черепа.

Опухоли с внутричерепным распространением удаляют с помощью нейрохирургов.

После удаления опухолей основания черепа у больных могут наблюдаться черепные нейропатии, сердечно-легочные расстройства, истечение спинномозговой жидкости и психологическая слабость.

Лоры (отоларингологи) в Москве

Записаться на прием 1700 руб. Нажимая на «Записаться на прием», Вы принимаете условия пользовательского соглашения и даете свое согласие на обработку персональных данных.

Записаться на прием 1500 руб. Нажимая на «Записаться на прием», Вы принимаете условия пользовательского соглашения и даете свое согласие на обработку персональных данных.

Записаться на прием 2000 руб. Нажимая на «Записаться на прием», Вы принимаете условия пользовательского соглашения и даете свое согласие на обработку персональных данных.

  • Хирургический профиль
  • Абдоминальная хирургия
  • Акушерство
  • Военно полевая хирургия
  • Гинекология
  • Детская хирургия
  • Кардиохирургия
  • Нейрохирургия
  • Онкогинекология
  • Онкология
  • Онкохирургия
  • Ортопедия
  • Оториноларингология
  • Офтальмология
  • Сосудистая хирургия
  • Торакальная хирургия
  • Травматология
  • Урология
  • Хирургические болезни
  • Эндокринная гинекология
  • Терапевтический профиль
  • Аллергология
  • Гастроэнтерология
  • Гематология
  • Гепатология
  • Дерматология и венерология
  • Детские болезни
  • Детские инфекционные болезни
  • Иммунология
  • Инфекционные болезни
  • Кардиология
  • Наркология
  • Нервные болезни
  • Нефрология
  • Профессиональные болезни
  • Пульмонология
  • Ревматология
  • Фтизиатрия
  • Эндокринология
  • Эпидемиология
  • Стоматология
  • Детская стоматология
  • Ортопедическая стоматология
  • Терапевтическая стоматология
  • Хирургическая стоматология
  • Другое
  • Диетология
  • Психиатрия
  • Генетические болезни
  • Заболевания передающиеся половым путем
  • Микробиология
  • Популярные болезни:
  • Герпес
  • Гонорея
  • Хламидиоз
  • Кандидоз
  • Простатит
  • Псориаз
  • Сифилис
  • ВИЧ — инфекция

весь материал представлен для ознакомительных целей

Источник: http://vse-zabolevaniya.ru/bolezni-otorinolaringologii/glomusnye-opuholi.html

Гломусная опухоль среднего уха

Гломусная опухоль среднего уха (параганглиома) развивается из гломусных телец, расположенных на медиальной стенке или крыше барабанной полости (тимпанальная), на луковице яремной вены (югулярная). Параганглиома относится к доброкачественным новообразованиям, но особенностью ее зрелых форм является инфильтрирующий и местнодеструктирующий рост.

В связи с невозможностью ее тотального удаления, гломусная опухоль среднего уха может патологически распространяться на жизненно важные структуры организма (ВСА, ствол мозга). Она может разрушить стенки пирамиды височной кости, проникнуть в заднюю черепную ямку и вызвать сдавление продолговатого мозга. Гломусные клетки нередко имеют эндоваскулярный рост – могут поражать сосуд на его значительном протяжении, приводят к различным осложнениям с летальным исходом. Клинически гломусную опухоль можно выявить, когда пациент жалуется на «пульсирующий» шум в ухе, а при объективном осмотре за барабанной перепонкой визуализируется пульсирующая масса красного цвета. По мере роста опухоли возникает нарушение слуха, асимметрия лица, дисфония и дисфагия.

В научно-клиническом отделении заболеваний уха НКЦ оториноларингологии накоплен большой опыт в диагностике и лечении пациентов с гломусной опухолью среднего уха. Прежде всего, специалисты определяют степень инвазии гломусной опухоли среднего уха в соседние структуры с помощью КТ, МРТ височных костей с контрастированием, ангиографии и ретроградной югулографии. Окончательный диагноз устанавливается на основании результатов гистологического исследования. При распространенном характере гломусной опухоли среднего уха необходимо проведение ангиографии, что не только подтверждает сосудистый характер опухоли, но и определяет ее размеры, локализацию и источники кровоснабжения. Это играет большую роль в возможности проведения эмболизации, т.е. малоинвазивной процедуры, альтернативной хирургическому вмешательству, направленной на предотвращение кровоснабжения поврежденного участка, что помогает уменьшить опухоль и достичь хорошего эффекта при дальнейшем хирургическом удалении выявленного новообразования. Лечение заключается в хирургическом удалении гломусной опухоли среднего уха. Тотальное хирургическое вмешательство показано при наличии гломусной опухоли, которая не распространяется за пределы среднего уха. При неполном ( субтотальном) хирургическом удалении гломусной опухоли, а также в зависимости от возраста пациента — применяют лучевую терапию или стереотаксическую радиотерапию (гамма нож).

Пациенты должны помнить, что ранее выявление гломусной опухоли среднего уха значительно определяет положительный исход хирургического лечения и значительно повышает качество жизни.

Расписание

Отзывы пациентов о Центре

Оставьте ваши отзывы и пожелания

Задать вопрос врачу

Наши ответы

Наш телефон:

Наши партнеры

по донорству крови

«Лига здоровья нации»

© ФГБУ НКЦО ФМБА России. Все материалы данного сайта являются объектами авторского права.

Запрещается копирование, распространение (в том числе путем копирования на другие сайты и ресурсы в Интернете) или любое иное использование информации и объектов без предварительного согласия правообладателя.

Источник: http://otolar-centre.ru/stati-na-sajte/466-glomusnaya-opukhol-srednego-ukha.html